Para algunos servicios que necesitan autorización previa, HPP decide si el servicio, medicamento o artículo solicitado es necesario por razones médicas antes de que pueda recibir el servicio. Usted o su proveedor deben solicitar la aprobación de HPP.

Algunos ejemplos de servicios que requieren autorización previa son fisioterapia y algunas recetas.

Nota: HPP exige autorizaciones previas para algunos servicios que se prestan en un entorno para pacientes ambulatorios/internados, que incluyen los servicios prestados en el consultorio, las unidades para procedimientos cortos, los centros de cirugía ambulatoria, las clínicas y los departamentos de pacientes ambulatorios de los hospitales.

Cuando un servicio, artículo o medicamento requiere autorización previa de HPP antes de que se le pueda proporcionar, su proveedor normalmente presentará la solicitud de autorización previa junto con las órdenes del médico actuales y la documentación clínica de respaldo a través de nuestro portal de proveedores en línea. Your provider may also fax the request to HPP at 215-849-7096 or call in the request by phone at 1-866-500-457

Talk to your PCP or specialist or call our 24-hour Member Relations line at 1-888-888-1211 (TTY 1-877-454-8477) if:

• you are not sure that your provider has requested prior authorization;
• you are unsure whether prior authorization is needed for a service, item or medicine;
• you need help to better understand the prior authorization process.

Servicios para miembros también puede ayudarlo a encontrar un médico u obtener una lista de proveedores participantes.

Si desea obtener una copia de las pautas de necesidad por razones médicas o de otras reglas que se utilizan para tomar una decisión sobre su solicitud de autorización previa, envíe una solicitud por escrito a:

Health Partners Plans
ATENCIÓN: Unidad de reclamaciones y quejas
901 Market Street, Suite 500
Philadelphia, PA 19107

You can also call Member Relations at 1-888-888-1211 (TTY 1-877-454-8477) to request medical necessity criteria. Providers should call the Provider Services Helpline at 1-888-991-9023.

A continuación se presenta una lista de servicios que requieren autorización previa:

• Todas las internaciones programadas en el hospital y las internaciones en centros de rehabilitación aguda.
• Las tomografías computarizadas, imágenes por resonancia magnética y tomografías por emisión de positrones y otros servicios de radiología cuando se reciben como paciente ambulatorio y no son de emergencia.
• Los equipos médicos duraderos como sillas de ruedas y camas de hospital.
• Los servicios de oncología médica (quimioterapia).
• Las visitas de enfermería y otros servicios de salud a domicilio.
• La fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.

También es posible que necesite obtener aprobación o autorización previa para recibir determinados medicamentos. Los siguientes tipos de medicamentos podrían requerir autorización previa:

• Medicamentos no incluidos en el formulario o excepciones de beneficios necesarias por razones médicas.
• Medicamentos y/o tratamientos que están en la fase de investigación clínica.
• Medicamentos utilizados para usos no aprobados por la FDA.
• Medicamentos que superan los $1,000 por reclamación.
• Todos los medicamentos de marca cuando exista una versión equivalente del medicamento genérico de categoría A.
• Recetas que superan los límites del plan (días de suministro, cantidad o costo).
• Recetas procesadas por farmacias que no forman parte de la red.
• Productos nuevos en el mercado.
• Medicamentos que tienen pautas de tratamiento aprobadas por nuestro Comité de Farmacia y Terapéutica.
• Medicamentos huérfanos.
• Productos inyectables seleccionados (autoadministrados y/o que se administran en el consultorio del médico).

For more information regarding prior authorizations, including review timeframes, outpatient drugs, denials, program exceptions and more, please review your Member Handbook.