Algunos servicios, medicamentos o artículos necesitan aprobación de Health Partners antes de que usted pueda recibirlos. Este proceso de aprobación se llama autorización previa. A las “autorizaciones previas” a veces se las denomina “preautorizaciones” o “precertificaciones” o “preaprobaciones”; todas estas denominaciones significan lo mismo.

Ejemplos incluyen terapia quiropráctica, marcapasos permanentes y algunas recetas como Botox, Soliris y OxyContin.

Para algunos servicios que necesitan autorización previa, Health Partners decide si el servicio, medicamento o artículo solicitado es necesario por razones médicas antes de que pueda recibir el servicio. Usted o su proveedor deben solicitar la aprobación de Health Partners.

Nota: Health Partners exige autorizaciones previas para algunos servicios que se prestan en un entorno para pacientes ambulatorios/internados, que incluyen los servicios prestados en el consultorio, las unidades para procedimientos cortos, los centros de cirugía ambulatoria, las clínicas y los departamentos de pacientes ambulatorios de los hospitales.

Cómo asegurarse de que se haya solicitado autorización previa

Cuando un servicio, artículo o medicamento requiere autorización previa de Health Partners antes de que se le pueda proporcionar, por lo general, su proveedor presentará la solicitud de autorización previa junto con las órdenes del médico actuales y la documentación clínica de respaldo a través de nuestro portal de proveedores en línea. Su proveedor además puede enviar la solicitud por fax a Health Partners Plans al 1-866-240-3712 o realizar la solicitud por teléfono llamando al 1-888-991-9023.

Hable con su proveedor de atención primaria o especialista, o llame a nuestra línea de Servicios para miembros que atiende las 24 horas al 1-800-553-0784  (la línea TTY para personas sordas o con problemas de audición/habla está disponible en el número 1-877-454-8477):

• Si no está seguro de que su proveedor haya solicitado autorización previa.
• Si no está seguro de que se necesite autorización previa para un servicio, artículo o medicamento.
• Si simplemente necesita ayuda para comprender mejor el proceso de autorización previa.

Servicios para miembros también puede ayudarlo a encontrar un médico u obtener una lista de proveedores participantes.

Si desea obtener una copia de las pautas de necesidad por razones médicas o de otras reglas que se utilizan para tomar una decisión sobre su solicitud de autorización previa, envíe una solicitud por escrito a:

Health Partners Plans
ATENCIÓN: Unidad de reclamaciones y quejas
901 Market Street, Suite 500
Philadelphia, PA 19107

También puede llamar a Servicios para miembros al 1-800-553-0784  (TTY 1-877-454-8477) para solicitar los criterios de necesidad médica. Los proveedores deben llamar a la Línea de ayuda de servicios para proveedores al 1-888-991-9023.

¿Qué requiere autorización previa?

Servicios que requieren autorización previa:

• Todas las internaciones programadas en el hospital y las internaciones en centros de rehabilitación aguda.
• Las tomografías computarizadas, imágenes por resonancia magnética y tomografías por emisión de positrones y otros servicios de radiología cuando se reciben como paciente ambulatorio y no son de emergencia.
• Los equipos médicos duraderos como sillas de ruedas y camas de hospital.
• Los servicios de oncología médica (quimioterapia).
• Las visitas de enfermería y otros servicios de salud a domicilio.
• La fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.

También es posible que necesite obtener aprobación o autorización previa para recibir determinados medicamentos. Los siguientes tipos de medicamentos podrían requerir autorización previa:

• Medicamentos no incluidos en el formulario o excepciones de beneficios necesarias por razones médicas.
• Medicamentos y/o tratamientos que están en la fase de investigación clínica.
• Medicamentos utilizados para usos no aprobados por la FDA.
• Medicamentos que superan los $1,000 por reclamación.
• Todos los medicamentos de marca cuando exista una versión equivalente del medicamento genérico de categoría A.
• Recetas que superan los límites del plan (días de suministro, cantidad o costo).
• Recetas procesadas por farmacias que no forman parte de la red.
• Productos nuevos en el mercado.
• Medicamentos que tienen pautas de tratamiento aprobadas por nuestro Comité de Farmacia y Terapéutica.
• Medicamentos huérfanos.
• Productos inyectables seleccionados (autoadministrados y/o que se administran en el consultorio del médico).

Su manual del miembro

Para obtener más información sobre las autorizaciones previas, incluidos los plazos de revisión, los medicamentos para pacientes ambulatorios, las denegaciones, las excepciones del programa, etc., consulte su Manual del miembro.